七成意外伤害遭遇保险公司拒赔

意外伤残遭拒赔 法院主持调解
  2011年9月,49岁的郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司(以下简称人寿北分公司)投保了一份“国寿综合意外伤害保险”,被保险人为郝先生本人,保险金额为10万元。2011年11月,郝先生因交通事故被撞伤,进行了脾脏切除手术,经司法鉴定,构成八级伤残。为此,郝先生向人寿北分公司提出理赔申请,但却遭到拒绝。郝先生遂起诉到法院,要求人寿北分公司按照《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元的理赔款。
  像郝先生这样的遭遇并不少见。2009年4月,曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向人寿北分公司投保了国寿意外伤害999急救保险。2009年9月,李先生因“乙炔火焰烧伤面、颈、躯干、双上肢、右下肢”进入右安门医院进行治疗。医院诊断为“烧伤25%浅Ⅱ°3%,深Ⅱ°11%,Ⅲ°11%面、颈、躯干、双上肢、右下肢”,经司法鉴定为Ⅷ级伤残。后李先生向人寿北分公司索赔。人寿北分公司以李先生因意外事故导致烧伤不属于人寿北分公司《人身意外伤害保险》条款中“意外伤残”之规定拒绝赔付,该公司称保险合同已经明确载明保险责任,应当根据《比例表》的规定,按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金;根据《比例表》,李先生未达到赔付标准。李先生亦起诉到法院,要求人寿北分公司支付保险赔偿金20万元
  上述两起案件,经法官多次主持调解工作,人寿北分公司才同意通融理赔,最终,分别给付郝先生9000元、李先生13万元。
是否赔付要“碰运气”
  据法官介绍,在遭受意外伤害的被保险人中,郝先生、李先生算是幸运的,因为保险公司并非都能接受调解,如果保险公司不同意调解,法院就只能依据合同约定判决驳回原告的诉讼请求。
  据统计,在近三年朝阳法院审理的此类案件中,约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回,其中四成以上的原告都会提起上诉,但是由于保险条款规定明确、伤害情况不在《比例表》罗列的情形之内,即使上诉至中院,原告的诉请也没有办法支持,因此,上诉案件悉数维持。
  另据法官介绍,在不同的财务核算时段,保险公司的态度往往会不同。这就造成了处理结果不统一的问题,换句话说就是能否拿到保险赔付要看“运气”。
  据悉,出于财务平衡、调剂资金的目的,保险公司在不同的财务核算时段往往会持截然不同的态度,在财务核算相对宽松的时段,保险公司往往容易接受调解,给予救助性通融赔付,否则则很难拿到赔偿款。
《比例表》规定严重滞后 演变为拒赔手段
  针对案件审理中发现的问题,朝阳法院对近三年该院审理的意外伤害保险合同纠纷案件进行了调研,法院调研发现该类案件全部因为原告所受损害是否属于理赔范围发生争议,保险公司也均以原告残疾程度不符合保险合同所附《比例表》为由拒赔。
  据悉,《比例表》是中国人民银行于1998年制定的,保监会成立后发布了《关于继续使用人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》即保监发[1999]237号文,明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项,这些项目主要集中于肢体残疾。
  法院经调研认为,相对于现代职业风险及活动以外危险的增加,《比例表》14年未作修订,内容过于滞后,且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均找不到相应匹配的项目,据法官介绍,甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在《比例表》之列。
  同时,法官指出,《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为,但是实践中,保险公司出于减少风险、增加盈利的目的,已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段,一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别,保险公司一律拒赔。
法院建议尽快修订《比例表》
  针对上述问题,近日,朝阳法院向保监会发出司法建议,指出了《比例表》规定原则、简单、滞后,保险公司理解适用偏差,处理结果不统一等问题。同时,为了保障被保险人的权益,适应保险市场发展的需要,朝阳法院提出如下建议
  建议尽快制订新的《比例表》,或对之前的《比例表》进行大幅修订,使之与现实生活中的诸多人身损害情况对接,同时对赔付标准和赔付比例进行明确,以期能够适应不断出现的新情况、新问题。
  在新的《比例表》出台之前,建议保监会引导国内各保险公司正确理解、适用现行《比例表》,对于被保险人的人身残疾不属于保险合同规定的责任免除范围的,应按照与《比例表》伤残程度最相近的一项进行理赔,避免保险公司机械适用《比例表》,致使被保险人得不到有效合理的赔付。
  建议保监会就保险公司依据《比例表》而拒绝理赔的案例进行调研,全面检查类似案例,督促保险公司对被保险人进行合理理赔。
(摘自《方圆》林平、石岩文) 

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